GDX Security Solutions

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PVT LTD

286F+75Q, Pulikillam ERd, Chembumukku, Edapally, Kakkanad, Kerala, 682037, India

PERSONAL PARTICULARS OF SECURITY STAFF

EMPLOYEE CODE :

DESIGNATION :

1	D.O.J :
2	Post & Site Name :
3	Name :
4	Father's Name :
5	Mother's Name :
6	Date Of Birth : Gender :
7	Date Of Appointment :
8	Permanent Address : Village : Post Office : Police Station : District : State : Pin code :
9	Current Address :
	P.O: Pin Code :
10	Phone Number : 11. Emergency Number :
12	Aadhar Number : Name : DOB :
13	PAN : Name : DOB :
14	Bank Account Number :
	IFSC : Bank :
	Name : Branch :
15	Nominee : Relation : DOB : Phone :
16	Marital Status :
17	UAN Number New / Old :
18	ESIC Number New / Old :
19	Educational Level :
20	Wife/Husband Name :
21	Blood Group :
22	Date :
23	Place :
24	Family History : Child 1: Child 2: Child 3: Child 4: Brother: Brother 2: Sister: Sister 2:

Unit of Posting: Signature: __________________

Employee Details

D.O.J

Post & Site Name

Name

Father's Name

Employee Code No.

Post

Address

Aadhar No.

Driving License No.(if any)

Voter ID Card No.

Bank A/c No. (with IFSC Code)

PAN

UAN No.

ESIC Card No.

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

Registered Office: GDX House, 29, Sant Nagar, East of Kailash, New Delhi-110065

Tel: 26440469, 26237731, 26480950/51/61, Fax: 011-26227731

E-Mail: info@gdxhouse.com, Website: www.gdxgroup.in

CANDIDATE'S BIO-DATA

Date : Post Applied for :

Name :

Father's Name :

Mother's Name :

Wife / Husband's Name :

Date of Birth / Age :

Education Qualification :

Telephone / Mobile No. :

Emergency Contact No :

Passport Size
Photo

PERMANENT ADDRESS :-

Village

Post Office

Police Station

Tehsil

District

State

LOCAL ADDRESS :-

C/o

Telephone No.

Landline No.

FOR OFFICE USE ONLY

PHYSICAL STANDARD

Height: Weight:

Blood Group :

Relevant Experience

Final Test Marks

Date & Place of Joining

DOCUMENT SUBMITTED

FEE DEPOSIT

Trg. Fee

Security Deposit

I & V Charges

SIGNATURE OF APPLICANT X

REMARKS BY RECRUITMENT OFFICER

NAME AND SIGNATURE OF RECRUITMENT OFFICER

(1)
RECRUITMENT FORM

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

Registered Office: GDX House, 29, Sant Nagar, East of Kailash, New Delhi-110065

Tel: 26440469, 26237731, 26480950/51/61, Fax: 011-26227731

E-Mail: info@gdxhouse.com, Website: www.gdxgroup.in

Designation & Employee Code No.

Name

Visible Identification Marks

Father's Name

Father's Profession

Father's Office Address
& Tel. No.

Residential/Address

(Permanent &

Tel. No. (Own/P.P.)

Village

Post Office

Police Station

Tehsil

District

State

Tel. No.

(b) Present Address

& Tel. No. (Own/P.P.)

:
:

Reference Contact

Person & Tel. No.

:
:

Educational Qualifications

10.

Married/Unmarried

11.

Date of Birth

12.

Next of Kin

13.

Past Experience

14.

Blood Group

Designation

Add.

From to Last Salary Drawn

Reason for Leaving this job

(i)

(ii)

(2)

14. FAMILY HISTORY

Relation	NAME (Age)	Profession & Address	Residential Address
FATHER
MOTHER
WIFE
CHILDREN
CHILDREN
CHILDREN
BROTHER
BROTHER
SISTER
SISTER

I hereby certify that the information furnished above (page 1 & 2) by me is correct to the best of my knowledge and belief. If any of the above information is found incorrect at any stage. I have agree to be dismissed.

Dated

Place

Signature of the Candidate

DEPARTMENTAL ACTION

(a) Comments of Recruiting Officer :

Recruiting Officer

(b) Manager (Rect. & Trig.) :

Recruiting & Training Manager

I. & V. Officer

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

Registered Office: GDX House, 29, Sant Nagar, East of Kailash, New Delhi-110065

Tel: 26440469, 26237731, 26480950/51/61, Fax: 011-26227731

E-Mail: info@gdxhouse.com, Website: www.gdxgroup.in

नियुक्ति पत्र

कर्मचारी कोड -
कर्मचारी का नाम -
पिता का नाम -
पद -

दिनांक -

1. यह आपके आवेदन और उसके बाद की चर्चाव्यक्तिगत साक्षात्कार के संदर्भ में है, हम आपको के पद पर संविदा के आधार पर नियुक्त करते हुए प्रसन्न हैं। यह बातें साफ़ तौर पर बता दी जाती है कि आपकी नियुक्ति मैसर्स कार्य के लिए है एवं यह नियुक्ति दिनांक तक पूर्ण होने की आशा है।

2. अतः आपको संविदा अवधि पर नौकरी पर नियुक्ति कर रहे हैं। तथा आपकी नौकरी दिनांकको स्वतः समाप्त समझी जायेगी।

3. आप संस्था में संविदा आधारित पद पर अपनी नियुक्ति ले जा रहे हैं और संविदा कर्मचारी के रूप में आपकी नियुक्ति के समय आपका मासिक सकल वेतन रू. रुपये मात्र, सूच्यतम मजदूरी के अनुसार।

4. आप जब तक स्थाई नहीं होगे तब तक लिखित रूप से प्रबंधित न करें।

5. आपको अपनी सम्पूर्ण निष्ठा एवं ईमानदारी से करनी होगी।

6. आप कम्पनी द्वारा बताये गये सभी नियमों का पालन करेंगे।

7. आप कम्पनी की किसी भी प्रकार की जानकारी किसी भी व्यक्ति विशेष से साझा/चर्चा नहीं करेंगे।

8. यदि कोई कर्मचारी लगातार 3 दिन तक बिना बतलाये अनुपस्थित रहता है तो उसकी नौकरी समाप्त हो जायेगी।

9. आपको प्रबंधन द्वारा निर्धारित तथा अधिकृत कार्य पर उपस्थित रहना होगा।

10. आपको व कम्पनी के समय निर्धारित समय में उपस्थित रहना होगा जो आपके लिए प्रबंधन तथा अन्य अधिकारियों द्वारा निर्धारित किया जायेगा।

11. आप कम्पनी की किसी भी चल/अचल सम्पत्ति को किसी प्रकार से कोई हानि नहीं पहुंचायेंगे।

12. आप यूनिफॉर्म पर साफ और बदन की सफाई रखेंगे।

13. जब तक इस कम्पनी में कार्यरत हैं तब तक अन्य किसी भी कम्पनी में कार्य नहीं कर सकते हैं।

14. आपको लागू नियमों और मानदंडों के अनुसार छुट्टी दी जायेगी।

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15. त्योहार एवं अन्य अवकाश के लिए पात्रता कंपनी के नियमों के अनुसार होगी।

16. प्रत्येक कर्मचारी अपने पुराने पते की बदली पर कम्पनी को सूचना देगा ऐसे न करने पर कर्मचारी के कर्तव्यों के पालन में कभी समझी जायेगी और कम्पनी को कुछ भी पत्र व्यवहार करना होगा तो वह कर्मचारी के आखिरी दिए हुए पते पर करेगी और पत्र न मिलने की समस्या का उत्तरदायित्व कर्मचारी पर होगा।

17. कर्मचारी किसी भी प्रकार की हड़ताल में भाग नहीं लेगा, क्योंकि यह आवश्यक सेवा है और आवश्यक सेवा में हड़ताल पर जाना गैर कानूनी है ।

18. जिस स्थान पर आप इयूटी करेंगे यहां पर अपने अफसरों के साथ दुर्व्यवहार नहीं करेंगे ऐसा करने पर आपके प्रति उचित कार्यवाई की जाएगी।

19. आप बिना बताए अनधिकृत रूप से छुट्टी नहीं करेंगे और अगर ऐसा करेंगे तो कंपनी आप के खिलाफ उचित अनुशासनात्मक कार्यवाही करने की हकदार होगी।

20. कर्मचारी ड्यूटी के दौरान किसी प्रकार का गुटखा, पान, मसाला, बोड़ी या अन्य किसी नशे का सेवन नहीं करेगा, अगर वह ऐसा करता पाया गया तो उसके विरुद्ध कंपनी कठोर कार्यवाही करने की हकदार होगी, जिसके लिए कर्मचारी काम ही जिम्मेदार होगा।

21. कर्मचारी समझता है कि कंपनी के पास परिचालन कारणों से संगठन के भीतर किसी अन्य स्थान, विभाग या पद पर उन्हें स्थानांतरण (transfer) करने का अधिकार है। ऐसे स्थानांतरण व्यवसायिक आवश्यकताओं या कर्मचारी के पेशेवर विकास से प्रेरित हो सकते हैं। कर्मचारी को किसी भी स्थानांतरण की उचित सूचना मिलेगी और उससे स्थानांतरण निर्देश का तुरंत पालन करने की अपेक्षा की जाती है।

22. इसके अलावा आप नौकरी छोड़ने से पहले 30 दिन का नोटिस देने अगर ऐसा आप नहीं करते तो कंपनी आप के वेतन से 30 दिन की तनख्वाह काटने की हकदार होगी।

23. आपने कंपनी से पूरी वर्दी और फिट आइटम आपकी नियुक्ति के समय प्रापा कर लिए है जिसकी आप ड्यूटी के दौरान हमेशा पढ़ने रखेंगे और इसका अच्छी तरह से देखभाल करेंगे । आपको यह यूनिफॉर्म एक पूर्व निर्धारित नियत समय तक के लिए जारी की जा रही है और इसका आपको पालन करना होगा। अगर आप ऐसा नहीं करते और इस बीच में कंपनी को दोबारा यूनिफॉर्म जारी करने के लिए कहते हैं तो आपको इसका अतिरिक्त भुगतान करना होगा।

24. अगर आप पूर्व निर्धारित समय से पहले कंपनी से नौकरी छोड़ते हैं तो आपको जारी की हुई यूनिफार्म किट की लागत आपके मासिक वेतन या पूर्ण और अंतिम चूकना हिसाब से प्रो डाटा बेसिस आधार पर कटौती की जाएगी जिसके आज स्वयं जिम्मेदार होंगे।

25. हम उत्पीड़न-धमकी वाले, आपराधिक या शत्रुतापूर्ण वातावरण का निर्माण करने वाले मौखिक या शारीरिक दुर्व्यवहार को बर्दाश्त नहीं करते हैं। कम्पनी में ऐसे उत्पीड़न वाला किसी भी प्रकार का आचरण निषिद्ध है और कम्पनी की POSH नीति और समय-समय पर संशोधित देश के कानून के अनुसार समानता सहित रखा अनुशासनात्मक कार्यवाही की जायेगी।

26. आप कम्पनी के सभी नियमों, विनियमों, नीतियों, उपनियमों, आदेशों का ईमानदारी से पालन करने के लिए सहमत हैं। आप किसी भी अनैतिक आचरण, चोरी, भ्रष्टाचार, ब्लैकमेल, धमकाने, धोखाधड़ी, बेईमानी, भ्रामक गतिविधि, झूठे बयानों, और किसी भी अवैध गतिविधियों में लिप्त नहीं होंगे। आप कम्पनी की सेवा या कम्पनी की संपत्ति का दुरुपयोग, किसी भी गोपनीय सूचना का दुरुपयोग, कम्पनी की छवि को धूमिल करने वाली किसी भी प्रकार की सेवा प्रदान या किसी अन्य व्यक्ति को हस्तांतरित नहीं करेंगे।

27. आप किसी भी अवैध/अनैतिक गतिविधियों में भाग लेने से प्रत्येक मामले की परिस्थितियों और गंभीरता के आधार पर सख्त अनुशासनात्मक और/या कानूनी कार्यवाही, बर्खास्तगी या मुकदमा चलाया जा सकता है। कम्पनी बर्खास्त या किसी अवैध/अनैतिक गतिविधियों में लिप्त होने के लिए कर्मचारी के खिलाफ कानूनी कार्यवाही शुरू करने का अधिकार सुरक्षित रखती है।

आप अपनी संविदा नियुक्ति की शर्तों को अच्छे से पढ़ चुके हैं एवं इससे पूरी तरह से सहमत हैं।

M/s GDX Security Solutions India Pvt Ltd

स्थान:
दिनांक:

To, Mr. / Ms.
Address :

Date : / /

Appointment Letter for Fix Term Contract / निश्चित अवधि के अनुबंध के लिए नियुक्ति पत्र

Dear / प्रिय

With reference to the your application, we are pleased to offer you appointment as in the capacity of Designation w.e.f (DOJ) on the following terms and conditions:- आपके आवेदन के संदर्भ में, हम आपको निम्नलिखित नियमों और शर्तों पर दिनांक से पदनाम की नियुक्ति प्रदान कर रहे हैं।

1. Remuneration -: You shall be paid Rs. Gross wages per month with applicable deductions as per the law and rules laid down therein, amended from time to time, by the appropriate government.

प्रासंगिक :- आपके सरकार द्वारा समय-समय पर संशोधित कानून और नियमों के अनुसार लागू कटौतियों के साथ प्रति माह सकल रुपये मजदूरी का भुगतान किया जाएगा।

2. Assignment :- You shall be assigned work related to any one of our client organizations anywhere (PAN India) in India. Further your services will be transferable to any place as may be directed by us from time to time by issuing movement/transfer orders as per the Company requirements.

असाइनमेंट :- आपको भारत में कहीं भी (पैन इंडिया) हमारे किसी भी ग्राहक संगठन से संबंधित काम सौंपा जाएगा। आगे आपकी सेवाएं किसी भी स्थान पर हस्तांतरणीय होंगी जैसा कि समय-समय पर कंपनी की आवश्यकताओं के अनुसार स्थानांतरण आदेश जारी करके हमारे द्वारा निर्देशित किया जा सकता है।

At present you shall be deployed at वर्तमान में आप हमारी साइट पर तैनात किए जाएंगे।

3. Reporting Duty :- You will be reporting to a person nominated by us and also to be assigned executives of the client.

रिपोर्टिंग ड्यूटी :- आप हमारे द्वारा नामित व्यक्ति को रिपोर्ट करेंगे और इसके अलावा ग्राहक द्वारा असाइन किए गए अधिकारियों को भी जवाबदेह होंगे।

4. Provident Fund, ESI benefits and Bonus :- You would be eligible for the Provident Fund, ESI benefits and bonus as per applicable laws.

भविष्य निधि, ईएसआई लाभ तथा बोनस :- आप लागू कानूनों के अनुसार भविष्य निधि, ईएसआई लाभ और बोनस के लिए पात्र होंगे।

5. Hours of work, Weekly Off :- Your working hours will be as per the applicable laws and as per requirements of clients. You will not leave/abandon your post until being instructed by appropriate authority and/or your entry your referee is in place. In any circumstance whatsoever, you shall not leave your post without due intimation followed by approval by the Company. Further, you shall be entitled for a weekly off as per the applicable laws and applicable terms & condition of the agreement with the clients.

काम के घंटे, साप्ताहिक छुट्टी :- आपके कार्य के घंटे लागू कानूनों और ग्राहकों की आवश्यकताओं के अनुसार होंगे। आप अपने पद को तब तक नहीं छोड़ेंगे जब तक कि उपयुक्त प्राधिकारी द्वारा निर्देशित नहीं किया जाता या आपका रिलीवर मौजूद नहीं हो जाता। किसी भी परिस्थिति में, आप कंपनी की अनुमति के बिना सूचना दिए बिना अपना पद नहीं छोड़ सकते। इसके अलावा, आप लागू नियमों और ग्राहक के साथ समझौते के लागू नियमों और शर्तों के अनुसार साप्ताहिक छुट्टी के हकदार होंगे।

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6. Leave & NFH :- You shall be eligible for statutory leaves as per applicable laws. Further, if you will avail leave there shall be proper intimation and approval from your reporting manager in writing. In case you fail to comply, you shall be considered on unauthorized leave which shall attract loss of pay for the days you are on leave.

छुट्टी और राष्ट्रीय अवकाश: - आप लागू कानूनों के अनुसार वैधानिक अवकाश के लिए पात्र होंगे। इसके अलावा, यदि आप छुट्टी का लाभ उठाएँगे तो लिखित रूप में अपने रिपोर्टिंग प्रबंधक से उचित सूचना और अनुमोदन प्राप्त करेंगे। यदि आप अनुपालन करने में विफल रहते हैं, तो आपके अनधिकृत अवकाश पर विचार किया जाएगा जो उस दिन के लिए भुगतान के नुकसान को आकर्षित करेगा जिस दिन आप छुट्टी पर हैं।

You shall be entitled to National Holidays as declared by the Government of India.

आप भारत सरकार द्वारा घोषित राष्ट्रीय छुट्टियों के हकदार होंगे।

7. Probation :- You will be on probation for a period of six months from the date of joining the work, and if your work and conduct is not found satisfactory, your services shall be liable to be terminated without any prior notice at any time during or/on completion of probationary period. This period of probation will be liable to such extension(s) as the management deems fit in case your work and conduct is not found satisfactory. Further, your services shall only be confirmed by the letter of confirmation of services which shall be issued if the services found satisfactory. The Company shall take decide solely in its own discretion and decision of the Company shall be final in this regard.

परिवीक्षा:- आप कार्य में शामिल होने की तिथि से छह महीने की अवधि के लिए परिवीक्षा पर होंगे, और यदि आपका कार्य और आचरण संतोषजनक नहीं पाया जाता है, तो किसी भी समय आपकी सेवाओं को बिना किसी पूर्व सूचना के समाप्त किया जा सकता है। परिवीक्षाधीन अवधि के पूरा होने पर। परिवीक्षा की यह अवधि इस तरह के विस्तार के लिए उत्तरदायी होगी क्योंकि प्रबंधन आपके काम और आचरण को संतोषजनक नहीं पाया जाता है। इसके अलावा, आपकी सेवाओं को केवल सेवाओं की पुष्टि के पत्र द्वारा पुष्टि की जाएगी जो सेवाओं के संतोषजनक पाए जाने पर जारी किए जाएंगे। कंपनी पूरी तरह से अपने विवेक से निर्णय लेगी और कंपनी का निर्णय इस संबंध में अंतिम होगा।

8. Termination of Services :- In case you do not report to work for three consecutive days without any intimation and approval by the Company, you shall be deemed to be absconding from work which shall be deemed as " unauthorized Leave" and shall lead to appropriate legal action or/ and termination of service. In case of medical emergency, you shall submit a medical certificate issued by a certified doctor.
सेवाओं की समाप्ति: - यदि आप कंपनी द्वारा किसी भी सूचना और अनुमोदन के बिना लगातार तीन दिनों तक काम नहीं करते हैं, तो आपको काम से फरार माना जाएगा जिसे "अनधिकृत अवकाश" माना जाएगा और उचित कानूनी कार्रवाई या/ और सेवा की समाप्ति के लिए नेतृत्व किया जाएगा। चिकित्सा आपातकाल के मामले में, आप एक प्रमाणित चिकित्सक द्वारा जारी किया गया एक चिकित्सा प्रमाण पत्र प्रस्तुत करेंगे।

The Company reserves the right to terminate this appointment on giving you notice of one month or payment in lieu thereof. Similarly, you shall be at liberty to resign from the services after giving one month's notice or payment in lieu thereof. In case of not reporting to work for three consecutive days, the company shall reserve the right to initiate legal proceedings so as to recover the wrongful loss and damage caused to the Company by your abscondence. Your service will be automatically terminated with immediate effect from termination/completion of the contract with the client for deployed site/client.

कंपनी इस नियुक्ति को समाप्त करने का अधिकार सुरक्षित रखती है। आपको एक महीने का नोटिस देने या इसके एवज में भुगतान करने पर। इसी तरह आप एक महीने के नोटिस या उसके एवज में भुगतान करने के बाद सेवाओं से इस्तीफा देने के लिए स्वतंत्र। लगातार तीन दिनों तक काम न करने की स्थिति में, कंपनी आपके गैर-कानूनी तरीके से कंपनी को होने वाली हानि और नुकसान की वसूली के लिए कानूनी कार्यवाही शुरू करने का सुरक्षित अधिकार रखेगी। आपकी सेवा स्वचालित रूप से तैनात साइट/ क्लाइंट के लिए ग्राहक के साथ अनुबंध के समापन/समापन से तत्काल प्रभाव से समाप्त हो जाएगी।

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Your service will be terminated / penalized with immediate effect without any prior notice if, there is sufficient ground to believe that:

आपकी सेवाएं बिना किसी पूर्व सूचना के तत्काल प्रभाव से समाप्त / दंडित की जा सकती हैं यदि ऐसा विश्वास करने के लिए पर्याप्त आधार हो:

Unauthorized absence of more than three days from duty / ड्यूटी से तीन दिनों से अधिक की अनधिकृत अनुपस्थिति
Any kind of theft, fraud or dishonesty / किसी भी प्रकार की चोरी, धोखाधड़ी या बेईमानी
Involvement in any kind of illegal and/or criminal activity / किसी भी प्रकार की अवैध और/या आपराधिक गतिविधि में संलिप्तता
Found sleeping on duty / ड्यूटी पर सोते हुए पाया जाना
Not in neat & clean uniform / improper uniform / साफ-सुथरी वर्दी में नहीं होना / अनुचित वर्दी पहनना
Any kind of misbehavior with guests, clients, fellow employees, female staff etc. / अतिथियों, ग्राहकों, सहकर्मियों, महिला स्टाफ आदि के साथ किसी भी प्रकार का दुर्व्यवहार
Under intoxication or influence of liquor, tobacco, gutka etc. / शराब, तंबाकू, गुटका आदि के नशे में होना
Any kind of sexual misconduct (express or implied) as per POSH Act / POSH अधिनियम के अनुसार किसी भी प्रकार का लैंगिक दुर्व्यवहार (प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष)
Wilful insubordination or disobedience to lawful orders / जानबूझकर अवज्ञा या वैध आदेशों का पालन न करना
Damage to or loss of client’s or company’s property or goodwill / क्लाइंट या कंपनी की संपत्ति या प्रतिष्ठा को नुकसान पहुंचाना
Taking or giving bribes or illegal gratification / घूस लेना या देना / अवैध लाभ प्राप्त करना
Habitual late attendance / आदतन देर से आना
Breach of any law/ policy applicable to client or the Company:/ ग्राहक या कंपनी पर लागू किसी भीकानून / नीति का उल्लंघन
Negligence or neglect of work/ कार्य में लापरवाही या उपेक्षा
Frequent repetition of any act or omission;/ किसी भी कार्य या चूक की बार-बार पुनरावृति:
Striking work or inciting others to strike work in contravention of the provisions of any law, or rule having the force of law./ किसी भी कानून के प्रावधानों के उल्लंघन में काम करने के लिए हड़तालीकाम करना या दूसरों को उकसाना, या कानून का बल होने का नियम।
Not wearing mask or not following COVID protocols and guidelines as laid down by the Government from time to time; समय-समय पर सरकार द्वारा निर्धारित अनुसार मास्क पहनना या COVID प्रोटोकॉल और दिशानिर्देशों का पालन न करना;
Not returning the assets/ property of the company and/ or clients upon demand by the company/ client. / कंपनी/ ग्राहक की मांग पर कंपनी/ या ग्राहकों की संपत्ति वापस नहीं करना।

9. Abandonment and Automatic Termination:- Absence for a continuous period of 3 (three) days (including absence on unapproved leaves) or overstayed for a period of 3 days, it will be considered that you are not interested in performing services and your services shall automatically be terminated without any notice or intimation.
परित्याग और स्वतः समाप्ति: - 3 दिनों की निरंतर अवधि (अनुपस्थित अवकाश पर अनुपस्थिति सहित) या 3 दिनों की अवधि के लिए ओवरस्टेय करने के लिए अनुपस्थिति, यह माना जाएगा कि आप सेवाओं के प्रदर्शन में रुचि नहीं रखते हैं। आपकी सेवाएं बिना किसी सूचना के स्वतः समाप्त हो जाएंगी।

10. Transfer:- You are liable to be transferred to any other place of Business of the organization, either existing or to be acquired later.
आप गठन के व्यवसाय के किसी अन्य स्थान पर स्थानांतरित होने के लिए उत्तरदायी हैं, या तो बाहर निकलने या बाद में अधिग्रहण किया जाएगा।

X 9

11. Notice Period:- If you resign on your own request you have to give clear one month notice, alternatively you are to forfeit the pay to lieu this notice period. यदि आप अपने स्वयं के अनुरोध पर इस्तीफा देते हैं, तो आपको एक महीना दिनों का नोटिस देना होगा, वैकल्पिक रूप से आपको इस नोटिस की अवधि के बदले भुगतान को रोकना होगा।

12. Other Rules and Regulations / अन्य नियम और विनियम: -

It is expected that you will work with a high standard of initiative efficiency and economy for the task assigned to you. / यह अपेक्षा की जाती है कि आप अपने द्वारा सौंपे गए कार्य के लिए उच्च दक्षता पहल और अर्थव्यवस्था के साथ काम करेंगे।
You shall devote full time to the work assigned to you by the client/or by us. You shall not, directly or indirectly, undertake or involve yourself in any other work/ busines/ trade without prior written permission of the company. / आप ग्राहक/ या हमारे द्वारा आपको सौंपे गए कार्य के लिए पूरा समय समर्पित करेंगे। आप कंपनी की पूर्व लिखित अनुमति के बिना प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से, किसी अन्य कार्य/ व्यापार/ व्यापार में शामिल नहीं होंगे।
That for all practical purposes your relationship with us shall remain as an employee and an employer. / सभी व्यावहारिक उद्देश्यों के लिए हमारे साथ आपके संबंध एक कर्मचारी और एक नियोक्ता के रूप में बने रहेंगे
You shall indemnify us for any loss of goods, material, goodwill of the company or that of the client which may be suffered due to willful commission or omission of any act on your part. / आप माल, सामग्री, कंपनी की सद्भावना या ग्राहक के किसी भी नुकसान के लिए हमें क्षतिपूर्ति करेंगे, जो कि आपकी ओर से इच्छापूर्ण कमीशन या किसी अधिनियम के चूक के कारण हो सकता है।
That our company is in the business of providing manpower services to different clients or organizations on contractual basis as per client's requirements. In the event of shortage of service required by the clients and the resulting in shortage of jobs with our organization, your employment may be terminated by giving you notice of one month or notice pay in lieu thereof. / हमारी कंपनी ग्राहकों की आवश्यकताओं के अनुसार विभिन्न ग्राहकों या संगठनों को अनुबंध के आधार पर मानव शक्ति सेवाएं प्रदान करने के व्यवसाय में है। ग्राहकों द्वारा आवश्यक सेवा की कमी और हमारे संगठन के साथ नौकरियों की कमी के परिणामस्वरूप, आपके रोजगार को एक महीने का नोटिस या उसके एवज में नोटिस का भुगतान करके समाप्त किया जा सकता है।
13. Governing Law :- Your services shall be governed by the laws applicable within the territory of India.
शासी कानून: - आपकी सेवाएं भारत के क्षेत्र के भीतर लागू कानूनों द्वारा शासित होंगी।

14. Retirement:- This Policy strives to make the transition from employment to retirement as smooth as possible. This Policy comes into effect whenever an employee is attaining an age of 58 years./ यह नीति रोजगार से सेवानिवृति तक संक्रमण को यथासंभव सुगम बनाने को प्रयास करती है। यह नीति तब लागू होती है जब कोई कर्मचारी 58 □□ की आयु प्राप्त करता है।

For GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

Authorized Signatory

Declaration: I hereby declare that I have read the above mentioned terms and conditions of this appointment and I accept all the conditions.

घोषणा: मैं घोषित करता हूं कि मैंने इस नियुक्ति के उपर्युक्त नियमों और शर्तों को पढ़ा है और मैं सभी शर्तों को स्वीकार करता हूं।

Employee Name / Thumb Impression:

Date:

Signature:

वैधानिक वचन

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी पूर्ण पता IC No. M/s GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED इस वैधानिक वचन के जरिये निम्नलिखित वचन देता हूँ कि

यह कि, मेरी कार्य नियुक्ति के दौरान मैं अपने कर्तव्यों का पालन पूर्ण ईमानदारी व निष्ठा से करूँगा।
यह कि, मैं अपनी उपस्थिति के दौरान सदैव वर्दी एवं सूट बनाकर रखूंगा।
यह कि, मेरे कार्य नियुक्ति के दौरान संजीव चाहे औ मेरे नियोजन के आदेश के अलावा तात्कालिक सुरक्षा नियोजन के आदेश हों, का पूरा ध्यान रखूंगा। उ ना संपर्क की चोरी, क्षति, गमन अथवा किसी की कपटम्य दिशा में होने वाली घटना के बजाय समय समय पर की जाने वाली प्रस्तुत कार्रवाइयों एवं किसी के किया अथवा प्रक्रिया का विस्तार प्रदत्त या आवश्यक रूप से न होगा।
यह कि, मैं भी जानता एवं समझता हूँ कि मेरी नियुक्ति पदस्थापना मुझे स्थानांतरित किया जा सकता है एवं मैं इसके लिए आवश्यकतानुसार अपने पूर्णकायिक स्थानांतरण का पालन करूंगा।
यह कि, मैं भी जानता एवं समझता हूँ कि मेरी नियुक्ति दौरान मेरे कार्यक्षेत्र की नियुक्ति आदेश के अलावा तात्कालिक सुरक्षा नियोजन आदेश होने वाली किसी भी घटना की सूचना तुरंत विभाग को देना अति आवश्यक होगा अन्यथा मेरी तत्काल नियुक्ति समाप्त कर दी जायेगी एवं यदि मेरी गलती के कारण मेरी नियुक्ति समाप्त की जाती है तो मुझे प्राप्त हुई वेतन की भरपाई मुझे अथवा मेरे अभिभावक/सपंत्ति/सरकारी कर्मचारियों से की जा सकती है।
यह कि, मैं इस वैधानिक वचन को पूरी तरह से पढ़ लिया है एवं समझ लिया है एवं उपर्युक्त वैधानिक वचन का पालन निष्ठा से करूंगा।

कम्पनी प्रतिनिधि

नाम

हस्ताक्षर

हस्ताक्षर :

नाम :

Emp. Code :

दिनांक :

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

Registered Office: GDX House, 29, Sant Nagar, East of Kailash, New Delhi- 110065
Tel: 26440469, 26237731, 26480950/51/61 , Fax: 011-26227731
E-Mail : info@gdxhouse.com, Website: www.gdxgroup.in

सत्यता प्रमाण पत्र

मैं श्री मकान मालिक प्रमाणित करता हूँ कि श्री पुत्र श्री ग्राम पोस्ट ऑफिस पुलिस स्टेशन तहसील जिला राज्य पिन कोड का मूल निवासी हूँ तथा वर्तमान समय में मेरे मकान नं.

में रहता है तथा मेरी जानकारी में इसका चार-चरित्र ठीक है।
मकान मालिक के घर का फोन नं.

X हस्ताक्षर मकान मालिक का नाम

दिनांक

संलग्न : फोटो कॉपी- राशन कार्ड, बिजली, पानी या टेलीफोन बिल या ड्राइविंग लाइसेंस की फोटो प्रतिलिपि अवश्य लगायें।

गवाह नं. 1

नाम

म. नं.

गली न.

ब्लॉक या मोहल्ला

पुलिस स्टेशन

नई दिल्ली

हस्ताक्षर

गवाह नं. 2

नाम

म. नं.

गली न.

ब्लॉक या मोहल्ला

पुलिस स्टेशन

नई दिल्ली

हस्ताक्षर

PERMANENT ADDRESS

VILLAGE

P. OFFICE

P. STATION

TEHSIL

DISTRICT

STATE

PIN CODE

PRESENT ADDRESS

C/O

HOUSE NO.

GALI NO. / BLOCK NO.

COLONY

NEW DELHI

NOIDA

FARIDABAD

PIN CODE

(1) PASS PORT SIZE PHOTO - 12

(2) POST CARD SIZE PHOTO - 02

(3) PHOTO COPY OF ELEC. / TELE. WATER BILL, RATION CARD, DRIVING LICENSE.

(4) MEDICAL CERTIFICATE FROM M.B.B.S. DOCTOR - 01

(i) HEIGHT   (ii) WEIGHT   (iii) EYE SIGHT / PUPILS   (iv) PULSE RATE   (v) HEARING ABILITY
(vi) BLOOD PRESSURE   (vii) RESPIRATION RATE   (viii) BLOOD GROUP
(ix) AUSCULTATION         (x) ABDOMINAL PALPATION (xi) REFLEX TEST
(xii) PALLOR               (xiii) NAD CERTIFICATION
(xiv) FIT TO JOIN OR NOT CERTIFICATE

FAMILY MEMBER NAME	AGE	PROFESSION & ADDRESS	RESIDENTIAL ADDRESS
FATHER
MOTHER
BROTHER
BROTHER
BROTHER
SISTER
SISTER
WIFE
SON
SON
SON
DAUGHTER
DAUGHTER

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

Registered Office: GDX House, 29, Sant Nagar, East of Kailash, New Delhi- 110065
Tel: 26440469, 26237731, 26480950/51/61, Fax: 011-26227731
E-Mail: info@gdxhouse.com, Website: www.gdxgroup.in

POLICE VERIFICATION

To,

SUBJECT : POLICE VERIFICATION OF ANTECEDENTS

Dear Sir,

You are kindly requested to verify the Antecedents of the person, as per details given below

Thanking you
Yours truly

Branch Manager

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

GDX House, 29, Sant Nagar, East of Kailash, New Delhi- 110065

VERIFICATION FORM

TO BE FILLED IN CAPS LETTERS

NAME (WITH ALIAS, IF ANY)

FATHER'S / HUSBAND'S NAME

DATE OF BIRTH D.O.J

I.C. NO. T. NO. DESIGNATION

PERMANENT ADDRESS

VILLAGE POST OFFICE TEHSIL

POLICE STATION DISTRICT STATE

PIN T. NO. ALTERNATE NO.

NAME OF THE GRAM PRADHAN VILLAGE

POST OFFICE TELEPHONE NO.

LOCAL ADDRESS (STAYING WITH FAMILY / RELATIVE / FRIENDS / ALONE)

NAME OF LAND LORD COLONY / VILLAGE

H.NO. BLOCK GALI MOHALLA

LOCAL POLICE STATION LANDMARK

T.NO. PIN LIVING SINCE

DISTT. STATE

X
14

FRIENDS / RELATIVES

1 Name Relation

Tel. No.

Complete Address

2 Name Relation

Tel. No.

Complete Address

Responsible Person - Gazetted Office

Name Relation

Tel. No.

Complete Address

ADDRESS OF PREVIOUS EMPLOYER

Name Address

Tel. No.

INTRODUCED BY

Relation with introducer

Telephone Number of introducer's

Mobile No.

PERSONAL DESCRIPTION

Height Eyes Hair Physical Build Complexion

Identification Marks

Driving Licence No. Issued by Valid up to

Gun Licence No. Issued by Valid up to

Voter Card No. Passport No.

Aadhar Card No. Pan Card No.

Gun No.

(Attach Photo copy of all documents)

Name of Family Memebers	Age	Profession
Father's Name :
Mother's Name :
Wife's Name :
Family Composition :
No. of Brothers & Sisters :	NA

I declared that herewith no criminals case is pending against me.
मैं घोषणा करता हूँ कि मेरा कोई आपराधिक केस नहीं चल रहा है।

(Signature of Security Personnel)

FOR USE BY POLICE DEPARTMENT

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

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Date:

Self -Declaration Form for Bank Account and Personal Information

I, the undersigned, hereby declare that my bank account details are as follows:-

Bank Account Number:-
Bank Name:-
Branch Address:-
IFSC Code:-
Mobile Number:-
Aadhar Card Number:-
Nominee Name & Contact Number:-

I further confirm that I have provided a cancelled cheque(s) copy of my bank passbook, which is authentic and exclusively operated by me. I accept that salary and other staffer-relate/ special payments be transferred exclusively to the specified bank account.
I understand that if any of the above details change, I am required to notify the People & Culture / Payroll Department in writing within 24 hours. If I fail to do so, I take full responsibility for any incorrect payment, and the company shall not be held liable too.
I also acknowledge that if I change my name, father's name, date of birth on my Aadhar card / in EPF/ ESI records, the company will not be responsible for PF withdrawals or for any name correction after intimation.
This declaration is made by me voluntarily, with full understanding and acknowledgement of its conditions and without any coercion, partly, or under influence. I affirm that all details provided are true and accurate to the best of my knowledge, and I accept full responsibility for any updates or changes required in the future.

(Signature of the Applicant)

Name of Applicant:-

Communication Address:-

दिनांक:

बैंक खाता और व्यक्तिगत जानकारी के लिए स्व-घोषणा पत्र

मैं, प्रमाणित /प्रमाणित करता हूं कि मेरे बैंक अकाउंट का विवरण इस प्रकार है

बैंक खाता संख्या:-
बैंक का नाम:-
ब्रांच पता:-
आईएफएससी कोड:-
मोबाइल नंबर:-
आधार कार्ड नंबर:-
नामांकित व्यक्ति /संपर्क नंबर:-

मैं आगे पुष्टि करता/करती हूँ कि मैंने अपने बैंक पासबुक की रद्द चेक की कॉपी प्रदान की है, जो प्रामाणिक है और केवल मेरे द्वारा संचालित की जाती है। मैं स्वीकार करता/करती हूँ कि वेतन या अन्य भुगतान केवल निर्दिष्ट बैंक खाता में ट्रांसफर किए जाएंगे।
यदि ऊपर लिखे किसी भी विवरण में कोई परिवर्तन होता है, तो मैं इसकी सूचना मानव संसाधन या वेतन विभाग को लिखित में 24 घंटे के भीतर देना आवश्यक समझता हूँ। यदि मैं ऐसा करने में विफल रहता हूँ, तो किसी भी गलत भुगतान के लिए मैं स्वयं पूरी जिम्मेदारी लूंगा/लूंगी। कंपनी जिम्मेदार नहीं होगी।
मैं यह भी स्वीकार करता/करती हूँ कि यदि मैं अपने आधार कार्ड/ईपीएफ/ईएसआई रिकॉर्ड में अपना नाम, पिता का नाम या जन्म तिथि बदलता/बदलती हूँ, तो कंपनी पीएफ निकासी या नाम सुधार के लिए जिम्मेदार नहीं होगी।
यह घोषणा मैंने स्वयं, बिना किसी दबाव, लालच या प्रभाव में पूरे समझ के साथ दी है। दिए गए सभी विवरण मेरी जानकारी के अनुसार सही हैं, और भविष्य में होने वाले किसी भी अपडेट / परिवर्तन के लिए मैं पूरी जिम्मेदारी स्वीकार करता/करती हूँ।

(अभ्यर्थी के हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम:-

संपर्क / निवास पता:-

Declaration / Consent by Employee on Administrative Expense

I, Mr. /Mrs./ Ms. EMP ID. hereby confirm that I have been briefed about the objective of joining Fee & Advance. This Joining Fee is essentially to meet initial expenses towards Training and mandatory documents like Police verification, BGV & Medical certificate. As I am unable to pay the Joining Fee at the time of joining now and I wish to avail the Salary Advance of Rs. from GDX Security Solutions India Private Limited to aid this requirement. I authorize to recover this salary advance in 3 monthly installments.

मैं, श्रीमान/श्रीमती/कु. ईएमपी आईडी एतद्वारा पुष्टि करता हूं कि मुझे कार्यभार ग्रहण करने के शुल्क और अग्रिम के उद्देश्य के बारे में जानकारी दी गई है। यह ज्वाइनिंग शुल्क अनिवार्य रूप से प्रशिक्षण और अनिवार्य दस्तावेजों जैसे पुलिस सत्यापन, बीजीवी और चिकित्सा प्रमाण पत्र के लिए प्रारंभिक खर्चों को पूरा करने के लिए है। चूंकि मैं अभी ज्वाइनिंग शुल्क का भुगतान करने में असमर्थ हूं और मैं रुपये का वेतन अग्रिम प्राप्त करना चाहता हूं। मैं जीडीएक्स सिक्योरिटी सॉल्यूशंस इंडिया प्राइवेट लिमिटेड को इस आवश्यकता की सहायता के लिए इस अग्रिम वेतन को 3 मासिक किश्तों में वसूल करने के लिए अधिकृत करता हूं।

I hereby declare that I have no objection towards Joining Fee payment and request to consider this letter as my consent in this regard.

मैं एतद्वारा घोषणा करता हूं कि मुझे शुल्क भुगतान में शामिल होने में कोई आपत्ति नहीं है और इस संबंध में मेरी सहमति के रूप में इस पत्र पर विचार करने का अनुरोध करता हूं।

Employee Name:

Employment Id:

Date:

X 17

Consent of Security Deposit and Advance against Uniform

I, Mr. / Mrs. / Ms. , Emp. Code hereby confirm that I have been briefed about the objective of security deposit and refund policy. I have further understood thoroughly the details of security deposit and its refund policy. Herewith I am taking advance from Company of Rs. against the expenses incurred by the Establishment towards the provision receipt of Uniforms / Police Verification etc. and same will company is entitled to recover from my monthly salary.

I, Mr. / Mrs. / Ms. , Emp. Code इस प्रकार पुष्टि करता / करती हूं कि मुझे सुरक्षा जमा और वापसी नीति के उद्देश्य के बारे में जानकारी दी गई है। मैंने सुरक्षा जमा और इसकी वापसी नीति के विवरण को अच्छी तरह से समझ लिया है। इसके साथ ही मैं कंपनी से रुपये की अग्रिम ले रहा / रही हूं। वर्दी / पुलिस सत्यापन आदि के प्रावधान और रसीद की दिशा में स्थापना द्वारा किए गए खर्चों की वसूली कंपनी मेरे मासिक वेतन से करने की हकदार है।

I hereby declare that I have no objection towards Security deposition and advance payment against Uniform and request to consider this letter as my consent in this regard.

मैं एतद्वारा घोषणा करता हूं कि मुझे वर्दी के लिए अग्रिम शुल्क भुगतान करने में कोई आपत्ति नहीं है, और इस संबंध में मेरी सहमति के रूप में इस पत्र पर विचार करने का अनुरोध करता हूं।

Signature /Thumb impression
X

Employee Name:

GDX SECURITY SOLUTIONS INDIA PRIVATE LIMITED

Registered Office: GDX House, 29, Sant Nagar, East of Kailash, New Delhi- 110065
Tel: 26440469, 26237731, 26480950/51/61, Fax: 011-26227731
E-Mail: info@gdxhouse.com, Website: www.gdxgroup.in

दिनांक:-

Date:-

मेडिकल फिटनेस घोषणा

मैं घोषणा करता हूं कि किसी भी संक्रामक, पुरानी या किसी अन्य बीमारी या विकलांगता से पीड़ित नहीं हूं, जो मुझे एम/एस जीडीएक्स सिक्योरिटी सौल्यूशंस इंडिया प्राइवेट लिमिटेड के साथ काम करते हुए मुझे अपना कर्तव्य निभाने में अयोग्य बनाता है।

मैं यह भी घोषणा करता हूं कि मैं मिर्गी के अचानक दौरे या किसी भी कारण से चेतना हानि या चक्कर आने से पीड़ित नहीं हूं। मुझे मांसपेशियों की शक्ति की कोई कमी नहीं है (या तो हाथ या पैर में, या अन्यत्र)। मुझे बहरापन, दृष्टि दोष (शामिल रंग दृष्टि), रात्रि अंधता या कोई अन्य कमियां नहीं है, जो मेरे कार्य में दक्षता को प्रभावित कर सकती है। मैं आगे घोषणा करता हूँ कि मुझे कोई गंभीर या जानलेवा चिकित्सा स्थिति नहीं है।

मैं घोषणा करता हूं कि ऊपर दी गई जानकारी पूरी और सभी मामलों में सही है। मैं आगे पुष्टि करता हूं कि यदि यह पाया जाता है कि मैंने नियुक्ति के समय कोई चोट या बीमारी धोखे से छुपाई है, तो मुझे कंपनी से कोई भुगतान नहीं मिलेगा।

MEDICAL FITNESS DECLARATION

I declare that I am not suffering from any infectious, chronic or any other disease or disability, which makes me unfit to perform my duty while working with M/s GDX Security Solutions India Private Limited

I also declare that I am not suffering from epilepsy or from sudden attacks of loss of consciousness or giddiness from any cause. I am not suffering from any defect of muscular power of either arm or leg or elsewhere. I certify that I am free from deafness , defective vision (including color vision), night blindness or any other infirmity, mental or otherwise, likely to interfere with the efficiency of my service. I further declare that I do not suffer from a serious or life-threatening medical condition.

I hereby declare that the information furnished above is complete and correct in all respects. I am aware that I will not be entitled to remuneration from the company, if it is found that I have fraudulently concealed an injury or illness at the time of appointment

(आवेदक के हस्ताक्षर)

(Signature of the Applicant)
X

Date: -

To,
The Secretary,
GDX Employees Benevolent Fund,
19-20, Jask Tower, 1st Floor,
Sector - 125, Noida - 201301

Dear Sir,

I hereby apply for admission as a Subscriber Member of the GDX Employees Benevolent Fund. I authorized GDX Security Solutions India Private Limited to deduct as per SAHAYOG slab towards my membership subscription to the FUND. I have read the Rules and Regulations of the Fund and I agree to abide by them, and also by the Rules that may be made hereafter. I give below the necessary particulars: -

1. Full Name :-
2. Address :-
3. (a) Employee No. :-
(b) Date of Appointment: -
4. Name of dependents and relations :-

Name	Age	Relation

I hereby states, acknowledges, and affirms that I am signing Subscriber Member form freely and without duress and any pressure, having had the opportunity to seek and receive the advice of my family members in this matter.

Yours Faithfully,

Place: -

(Signature of the Member)

New Form No.11- Declaration Form

(To be retained by the employer for future reference)

EMPLOYEES PROVIDENT FUND ORGANIZATION

Employees provident fundscheme, 1952 (paragraph 34 & 57) &

Employees pension scheme 1995 (paragraph24)

Emp Code:

Company:

(Declaration by a person taking up employment in any establishment on which EPF Scheme, 1952 end /or EPSI 1995 is applicable)

Name of the member

Father's Name ( ) Spouse's Name ( )
(Please Tick Whichever Is Applicable)

Date of Birth (DD/MM/YYYY)

Gender: ( male / Female / Transgender )

Marital Status (married /Unmarried/widow/divorce)

(a)Email ID:

(b)Mobile No:

Whether earlier a member of Employees ‘provident Fund Scheme 1952

Yes No

Whether earlier a member of Employees ‘Pension Scheme ,1995

Yes No

If response to any or both of (7) & (8) above is yes, MANDATORY FILL UP THE (COLUMN 9)

a) Universal Account Number(UAN)

b) Previous PFA/c No

HYD

EST.CODE

EXTN

PF NO.

c) Date of exit from previous employment (DD/MM/YYYY)

d) Scheme Certificate No (if Issued )

e) Pension Payment Order (PPO)No (if Issued)

a) International Worker:

Yes No

b) If Yes , State Country Of Origin (India /Name of Other Country

c) Passport No

d) Validity Of Passport(DD/MM/YYYY) to(DD/MM/YYYY)

KYC Details: (attach Self attested copies of following KYCs) **

a) Bank Account No .& IFS code

b) AADHAR Number(12 Digit)

c) Permanent Account Number (PAN),If available

UNDERTAKING

Certified that the Particulars are true to the best of my Knowledge
I authorize EPFO to use my Aadhaar for verification / eKYC purpose for service delivery
Kindly transfer the funds and service details, if applicable, from the previous PF account as declared above to the present P.F Account. (The Transfer Would be possible only if the identified KYC details approved by previous employer ha been verified by present employer
In case of changes In above details the same Will be intimate to employer at the earliest

Date:

Place

Signature of Member

DECLARATION BY PRESENT EMPLOYER

The member Mr./Ms./Mrs has joined on and has been allotted PF Number

In case person was earlier not a member of EPF Scheme ,1952 and EPS,1995
(Post allotment of UAN) The UAN Allotted for the member is
Please tick the Appropriate Option:

The KYC details of the above member in the UAN database

Have not been uploaded

Have been uploaded but not approved

Have been uploaded and approved with DSC

In case the person was earlier a member of EPF Scheme ,1952 and EPS, 1995:
The above PF account number /UAN of the member as mentioned in (a) above has been tagged with his /her UAN/previous member ID as declared by member

Please Tick the Appropriate Option

The KYC details of the above member in the UAN database have been approved with digital signature Certificate and transfer reque has been generated on portal.
As the DSC of establishment are not registered With EPFO the member has been informed to file physical claim (Form13) for transfer of funds from his previous establishment.

Date

Signature of EmployerWith seal of Establishment

(FORM 2 REVISED)

NOMINATION AND DECLARATION FORM FOR UNEXEMPTED/EXEMPTED ESTABLISHMENTS

Declaration and Nomination Form under the Employees Provident Funds and Employees Pension Schemes
(Paragraph 33 and 61 (1) of the Employees Provident Fund Scheme 1952 and Paragraph 18 of the Employees Pension Scheme 1995)

1. Name (IN BLOCK LETTERS) :

Name

Father's / Husband's Name

Surname

2. Date of Birth :

3. Account No.

4. *Sex : MALE/FEMALE:

5. Marital Status

6. Address Permanent / Temporary :

PART – A (EPF)

I hereby nominate the person(s)/cancel the nomination made by me previously and nominate the person(s) mentioned below to receive the amount standing to my credit in the Employees Provident Fund, in the event of my death.

Name of the Nominee (s)	Address	Nominee's relationship with the member	Date of Birth	Total amount or share of accumulations in Provident Funds to be paid to each nominee	If the nominee is minor name and address of the guardian who may receive the amount during the minority of the nominee
1	2	3	4	5	6

*Certified that I have no family as defined in para 2 (a) of the Employees Provident Fund Scheme 1952 and should I acquire a family hereafter the above nomination should be deemed as cancelled.

*Certified that my father/mother is/are dependent upon me.

*Strike out whichever is not applicable

Signature/or thumb impression of the subscriber

PART - (EPS)
Para 18

I hereby furnish below particulars of the members of my family who would be eligible to receive Widow/Children Pension in the event of my premature death in service.

Sr. No	Name & Address of the Family Member	Age	Relationship with the member
(1)	(2)	(3)	(4)

Certified that I have no family as defined in para 2 (vii) of the Employees's Family Pension Scheme 1995 and should I acquire family hereafter I shall furnish Particulars there on in the above form.

I hereby nominate the following person for receiving the monthly widow pension (admissible under para 16 2 (a) (i) & (ii) in the event of my death without leaving any eligible family member for receiving pension.

Name and Address of the nominee	Date of Birth	Relationship with member

Date

X

Signature or thumb impression
of the subscriber

CERTIFICATE BY EMPLOYER

Certified that the above declaration and nomination has been signed / thumb impressed before me by Shri / Smt./ Miss employed in my establishment after he/she has read the entries / the entries have been read over to him/her by me and got confirmed by him/her.

Date :

Signature of the employer or other authorised officer of the
establishment

Name & address of the Factory/Establishment

Place :

Date :

घोषणा पत्र DECLARATION FORM

फॉर्म-1/Form-1

घोषणा पत्र कर्मचारी द्वारा भरा जाएगा। फॉर्म के साथ पोस्टकार्ड आकार के दो फोटोग्राफ भी लगाएं जाने चाहिए। फॉर्म भरने से पहले पीठ पृष्ठ पर दी गई हिंदी/अंग्रेजी अनुदेशों का अध्ययन करें। यह फॉर्म निःशुल्क है।

To be filled by employee after reading instruction overleaf. Two Postcard Size photographs to be attached with the form. This form is free of cost.

(क) बीमाकृत व्यक्ति के विवरण
(A) INSURED PERSON'S PARTICULARS

(ख) नियोजक के विवरण
(B) INSURED PERSON'S PARTICULARS

1.बीमा संख्या/Insurance No.

2. नाम (स्पष्ट अक्षरों में)
Name in block letters

3. पिता/पति का नाम
Father’s/Husband’s Name

4. जन्म की तिथि
Date of Birth

दिन Day	महीना Month	वर्ष Year	5. वैवाहिक स्थिति Marital Status	विवाहित/अविवाहित M/U/W
			6. लिंग/Sex	पु./म./M.F.

7. वर्तमान पता/Present Address

पिन कोड
Pin Code

टेलीफोन नम्बर/ई-मेल पता/

शाखा कार्यालय
Brach Office

8. स्थायी पता/Permanent Address

पिन कोड
Pin Code

टेलीफोन नम्बर/ई-मेल पता/

औषधालय
Dispensary

9. नियोक्ता की कोड संख्या
Employer’s Code No.

10. नियुक्ति की तारीख
Date of Appointment

दिन Day	महीना Month	वर्ष Year

11. नियोक्ता का नाम और पता/Name & Address of the Employer

12. यदि पहले नियोजन में रह है तो कृपया निम्नलिखित ब्यौरे दीजिए
In case of any previous employment please fill up the details as under.

(क) पिछली बीमा संख्या
(a) Previous Ins. No.

(ख) नियोक्ता कूट संख्या
(b) Employer’s Code No.

(ग) नियोक्ता का नाम व पता
(c) Name & Address of the Employer

टेलीफोन नम्बर/ई-मेल पता/e-mail address

(क) मृत्यु की स्थिति में नकद हितलाभ के भुगतान के लिए क.रा.वी. अधिनियम, 1948 की धारा 71/क.रा.बी. (केन्द्रीय) नियम, 1950 के नियम 56(2) के अंतर्गत नामित के

(c) Details of Nominee u/s 71 of ESI Act 1948/Rule-56(2) of ESI (Central) Rules, 1950 for payment of cash benefit in the event of death.

नाम/Name	नातेदारी/Relationship	पता/Address

मैं यह घोषणा करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है। किसी भी बदलाव की सूचना निगम को 15 दिन के अंदर दूँगा/दूँगी।
I hereby declare that the particulars given by me are correct to the best of my knowledge and belief. I undertake to intimate the corporation any changes in the membership of my family within 15 days of such change.

नियोक्ता के हस्ताक्षर
Counter signature by the employer

बीमाकृत व्यक्ति के हस्ताक्षर/अंगूठा निशान
Signature / T.I.of I.P. X

सील सहित हस्ताक्षर
Signature with seal

(D) बीमाकृत व्यक्ति के परिवारजनों का विवरण
(D) Family Particulars of Insured person

क्या उनके साथ रह रहे हैं ? बताएंWhether residing with him/her.		यदि नहीं तो आवास का स्थान बताएंIf 'No' state Place of Residence
हाँ / Yes	नहीं / No	कस्बा / Town	राज्य / State

ई.एस.आई. निगम अस्थायी पहचान पत्र
ESI Corporation Temporary Identity Card (नियुक्ति की तारीख से 3 महीने तक वैध)
(Valid for 3 month from the date of appointment)

नाम/Name
बीमा सं./Ins. No.		नियुक्ति की तिथि / Date of appointment
शाखा कार्यालय Branch Office		डिस्पेंसरी / Dispensary
नियोक्ता की कोड संख्या व पता Employer's Code No. & Address

फोटो के लिए स्थान
(Space for photograph)

वैधता
Validity
दिनांक
Dated

बीमाकृत व्यक्ति के हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान
Signature/T.I. of I.P.

सील सहित शाखा प्रबंधक के हस्ताक्षर
Signature of B.M. with seal

अनुदेश

Instructions

फार्म-1 का प्रेषण क.रा.वी. (साधारण) विनियम, 1950 के विनियम 11 व 12 के अंतर्गत विनियमित किया जाता है।

Submission of Form-I is governed by regulation 11 & 12 of ESI (General) Regulations, 1950
"कुटुम्ब"' से किसी बीमाकृत व्यक्ति के निम्नलिखित सभी अथवा कोई नातेदार अभिप्रेत है :-
अर्थात् :- (1) विवाहिती (2) बीमाकृत व्यक्ति पर आश्रित कोई धर्मज वा दत्तक अबवर्क आश्रित बालक, (3) कोई बालक जो बीमाकृत व्यक्ति के उपार्जनों पर पूर्णतः आश्रित है तथा जो (क) शिक्षा प्राप्त कर रहा है, उनके 21 वर्ष की आयु प्राप्त कर लेने तक (ख) कोई अविवाहित पुत्री, (4) कोई बालक जो किसी शारीरिक अथवा मानसिक अपसामान्यता या चोट के कारण शिविलांग है तथा शिविलांगता रहने तक बीमाकृत व्यक्ति के उपार्जनों पर पूर्णतः आश्रित है, (5) आश्रित माता-पिता, (ब्योरे हेतु क.रा.बी. अधिनियम, 1948 की धारा 2 के खंड 11 को देखें)।

"Family" means all or any of the following relatives of an Insured Person namely :-

(i) a spouse (ii) a minor legitimate or adopted child dependant upon the I.P .; (ii) a child who is wholly dependant on the eamings of the IP. and who is (a) receiving education, till he or she attains the age of 21 years (b) an unmarried daughter; (iv) a child who is infirm by reason of any physcial or mental abnormality or injury and is wholly dependant on the earnings of the I.P. so long as the infirmity continues; (v) dependant parents (Please see Section 2 clause 11 of the ESI Act 1948 for details.
परिचय पत्र अप्रत्याभवनीय है।

Identity Card is Non-Transferable.
पहचान-पत्र के गुम होने की स्थिति में नियोजक शाखा प्रबंधक को तत्काल सूचित किया जाए।

Loss of Identity Card be reported to Employer/Branch Manager immediately.
किसी प्रकार की गलत सूचना देने की स्थिति में क.रा.बी. अधिनियम, 1948 की धारा-84 के तहत कानूनी कार्यवाही की जा सकती है।

Submission of false information attracts penal action Under Section 84 of ESI Act. 1948.
नई नियुक्ति की स्थिति में भली-भांति भरा हुआ यह फार्म नियुक्ति के दस दिन के भीतर संबंधित शाखा कार्यालय में अवश्य ही प्रस्तुत किया जाना चाहिए। विलम्ब की स्थिति में नियोजक के विरुद्ध धारा-85 के तहत कानूनी कार्यवाही की जा सकती है।

This form duly filled in must reach the concerned Branch Office within 10 days of appointment of an Employee. Delay attracts penal action under Section 85 of the Act, as against employer.
बीमाकृत व्यक्ति होने के नाते आप व आपके परिवार के आश्रितजन चिकित्सा हितलाभ प्राप्त कर सकेंगे। अन्य नकद हितलाभ हैं, (1) बीमारी हितलाभ (2) अस्थायी अपंगता हितलाभ (3) स्थायी अपंगता हितलाभ (4) आश्रितजन हितलाभ (5) प्रसूति हितलाभ (महिला कर्मचारी के लिए)।

As an insured person you and your dependant family members are entitled to full medical care. The other benefits in cash include (1) Sickness Benefit (2) Temporary Disablement Benefit (3) Permanent disablement Benefit (4) Dependants benefit (5) Maternity Benefit (in case of women employee) subject of fulfilment of contributory conditions.
अधिक जानकारी के लिये कृपया निगम के वेबसाइट को देंखें या शाखा कार्यालय या क्षेत्रीय कार्यालय से संपर्क करें।

For more details please contact website of ESIC at www.esic.org.in, or contact Regional Office or Branch Office.

केवल शाखा कार्यालय में प्रयोग हेतु

For Branch Office Use only

बीमा संख्या आवंटन की तारीख :

Date of allotment of Ins. No. :

अस्थायी पहचान पत्र जारी करने की तारीख :

Date of Issue of T.I.C. :

औषधालय का नाम/संख्या :

Name /No. of Dispensary :

क्या अन्योन्य चिकित्सा व्यवस्था उपलब्ध है? यदि हां, तो उल्लेख करें :

Whether reciprocal Medical arrangements involved. if yes, please indicate:

शाखा प्रबन्धक के हस्ताक्षर

Signature of Branch Manager

क्या उनके साथ रह रहे हैं ? बताएंWhether residing with him/her.		यदि नहीं तो आवास का स्थान बताएंIf 'No' state Place of Residence
हाँ / Yes	नहीं / No	कस्बा / Town	राज्य / State

FORM 'F'

[See sub-rule(1) of rule 6]

Nomination

[Give here name or description of the establishment with full address]

1, Shri/Shrimati/Kumari whose particulars are given in the statement below,

[Name in full here]

hereby nominate the person(s) mentioned below to receive the gratuity payable after my death as also the gratuity standing to my credit in the event of my death before that amount has become payable, or having become payable has not been paid and direct that the said amount of gratuity shall be paid in proportion indicated against the name(s) of the nominee(s).

2. I hereby certify that the person(s) mentioned is a/are member(s) of my family within the meaning of clause (h) of section (2) of the Payment of Gratuity Act, 1972.

3. I hereby declare that I have no family within the meaning of clause (h) of section (2) of the said Act.

4. (a) My father/mother/parents is /are not dependant on me.

(b) my husband's father/mother/parents is/are not dependant on my husband.

5. I have excluded my husband from my family by a notice date the to the controlling authority in terms of the proviso to clause (h) of section 2 of the said Act.

6. Nomination made herein invalidates my previous nomination.

Nominee(S)

Name in full with full address of nominee(s)	Relationship with the employee	Age of nominee	Proportion by which the gratuity will be shared
1.
2.
3.
so on.

X 26

Statement

Name of employee in full
Sex.
Religion.
Whether unmarried/married/widow/widower.
Department/Branch/Section where employed.
Post held with Ticket or Serial No., if any.
Date of appointment.
Permanent address.

Village Thana Sub-division Post Office

Place
Date

Signature/Thumb impression
of the employee

Declaration by witness

Nomination signed/thumb impressed before me.
Name in full and full

Signature of witness

Place

Date

Certificate by the employer

Certified that the particulars of the above nomination have been verified
and recorded in this establishment.

Employer’s Reference No., if any

Date

Signature of the employer/
Officer authorized

Designation

Name and address of the
Establishment or rubber stamp
thereof.

Acknowledgement by the employee

Received the duplicate copy of nomination in Form 'F' filed by me and duly
certified by the employer.

Date

Signature of the employee

FORM – I

NOMINATION DECLARATION FORM

(See rule 3)
Payment of Wages (Nomination) Rules, 2009

Name of person making nomination
(in block letters)
Father’s/Husband’s name
Date of Birth
Sex
Maritial Status
Address- Permanent

Temporary :

I hereby nominate the person(s)/ cancel the nomination made by me previously and nominate the person(s) mentioned below to receive any amount due to me from the employer, in the event to my death.

Name of the nominee/nominees	Address	Nominee's relationship with the member	Date of Birth	Total amount of share of accumulations in credit to be paid to each nominee	If the nominee is minor, name, relationship and address of the guardian who may receive the amount during the minority of nominee
Name of the nominee/nominees	Address	Nominee's relationship with the member	Date of Birth
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)

Certified that I have no family and should I acquire a family hereafter, the above nomination shall be deemed as cancelled.
*Certified that my father/mother is/are dependent upon me.
*Strike out whichever is not applicable.

(Signature or the thumb Impression of the employed person)

APL Employee Code:

CERTIFICATE BY EMPLOYER

Certified that the above declaration and nomination has been signed/thumb impressed before me by Shri/Smt./Kum employed in my establishment after he/she has read the entry/entries have been read over to him/her by me and got confirmed by him/her.

Place:
Date:

Signature of the employer or other authorised
Officer of the establishment and Designation

Name and Address of the Factory/
Establishment and rubber stamp thereof

पूर्ण एवं अंतिम समझौते की रसीद

मैं सुपुत्र श्री

निवासी

में मेसर्स

से अपने पूर्ण व अन्तिम समझौते/निपटान के रूप में

रूपये/-(रूपये)

प्राप्त किये इस राशि में अर्जित मज़दूरी, मज़दूरी सहित छुट्टी अनुग्रह पूर्वक राशि, बोनस ग्रेज्युटी इत्यादि व ऐसा कोई विवाद की राशि जो कि आज दिनांक अथवा भविष्य में संस्थान में मेरे रोजगार से सम्बन्धित हो सकती है सम्मिलित है। अतः मेरा इस संस्थान के विरूद्ध किसी प्रकार का कोई दावा शेष नहीं है।

मैं संस्थान की नौकरी अपनी इच्छानुसार छोड़ रहा हूँ व यह रसीद उपलिखित बातों को पूर्ण रूप से समझने के पश्चात् बिना किसी भव, दबाव व धमकी के निम्नलिखित व्यक्तियों के सम्मुख दे रहा हूँ।

अब मेरा अपनी नियुक्त से सम्बन्धित किसी प्रकार का कोई दावा नहीं है। मैं संस्थान में अपनी बहाली तथा भविष्य में पुनः रोज़गार पाने के अधिकार को भी स्वेच्छा से छोड़ रहा हूँ।

दिनांक

गवाह :

हस्ताक्षर

नाम

पिता/पति का नाम

पता

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